הדפסה - WeLead

שם

עיר

דואר אלקטרוני

מספר טלפון

כמה שנים הנך מעשנ/ת?

שנה

2-4 שנים

4-6 שנים

יותר מ-6 שנים

כמה סיגריות ביום הינך מעשן/ת?

2-10 סיגריות

חצי קופסא

קופסא

יותר מקופסט

מה היא הסיבה שבגינה הנך רוצה להפסיק לעשן?

האם ניסית להפסיק לעשן בעבר? אם כן פרט/י…

במידה ונעניק לך גמילה מעישון חינם, באיזו שיטת גמילה היית בוחר/ת ומדוע?

גיל:

WeLead מפסיקים לעשן